Denta-Clean ©
Eugro Unternehmensgesellschaft (Haftungsbeschränkt ) C. Rogler
Nordstrasse15
D-53757 St. Augustin
A U F T R A G S F O R M U L A R
Datum :
Bracket-Fabrikat(e) ,wenn bekannt: .................................................................................................................
Stückzahl ( Brackets ) Aufbereitung und Sortierung: .........................................................................................
bei selbstlegierenden bitte Wert der Sortierung angeben , HIGH , LOW oder STANDARD
Bänder-Fabrikat(e): .........................................................................................................................................
( bitte angeben, wichtig für die genaue Umformung !)
Stückzahl ( Bänder ) Aufbereitung mit Umformung und mit Kennzeichnung: ........................................................
( bitte angeben, ob eine beschriftung erwünscht ist, auch wenn die Größen vom Hersteller bereits auf dem Band eingelasert sind !) JA NEIN
E-Mail Adresse: (zwecks Auftragsbestätigung) ............................................................................................
( falls gewünscht bestätigen wir das Eintreffen ihres Auftrages )
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer der Praxis ..........................................................................................
( wenn vorhanden , nur für Österreich , Belgien oder Niederlande )
Bitte senden Sie uns Ihren Auftrag aus dem Ausland per Einschreiben, da es die Postsendung beschleunigt.
( nur bei Auslandsauftrag , insbesondere Schweiz und Österreich)
Praxisstempel / Unterschrift